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교통사고환자 ‘상급병실료 인정기준 신설’ 통했다

기사승인 2022.10.05  06:00:50

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- 심평원 현지확인심사 결과, 적용 전ㆍ후 청구금액 5.5% 감소, 조정금액 16% 증가

건강보험심사평가원이 입원실을 운영중인 한의원을 중심으로 현지확인심사를 진행한 결과, 입원환자 관리행태가 개선된 것으로 나타났다.

특히, 올해 4월 신설한 교통사고환자의 상급병실료 인정기준 심사지침을 반영해 심사한 결과, 지침 반영 전 후 청구금액은 줄고, 조정금액은 증가한 것으로 확인됐다.

건강보험심사평가원 자동차보험심사센터(센터장 이연봉)는 4일 보건의약전문기자단 브리핑에서 자동차보험심사 현지확인심사 현황에 대해 설명했다.

건강보험 방문심사는 청구된 급여 진료비 전반의 사실관계 및 의학적 타당성을 심사하는 반면, 자동차 현지확인심사는 상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등 비급여 영역이 자동차보험 진료수가를 기준으로 청구되고 있어 이에 대한 심사도 함께 실시한다.

심평원은 상급병실료 인정기준 개선을 위해 2021년 5월부터 국토부 및 유관단체 의견 수렴을 거쳐 올해 4월 상급병실료 인정기준 심사지침을 신설해 심사에 반영했다.

이는 일부 한의원에서 입원실 전체를 상급병실 운영 또는 일반병실 보다 상급병실 우선 입원시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발한 것으로 파악된 데 따른 것이다.

신설된 교통사고환자의 상급병실료 인정기준을 보면, 치료상 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우(격리실 적용 가능 환자, 정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높은 환자, 심전도ㆍ산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 환자)와, 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우만 상급병실료가 인정된다.

이연봉 센터장은 “2021년 전담부서를 신설하고 입원실을 운영하는 한의원을 현지확인심사를 집중 실시하고 있다. 현지확인심사를 통해 입원환자의 간호ㆍ관리 행태가 개선되고 있다.”라고 밝혔다.

이 센터장에 따르면, 2021년부터 2022년 상반기까지 총 88개소를 실시했고, 환수금액은 약 74억원으로 이중 한의원은 84개소이고, 환수금액은 약 73억원이다.

2021년 49개소에서 환수액 42억 6000만원, 2022년 상반기 39개소에서 환수액 31억 8,000만원 등이다.

이 센터장은 “최근 3년간 자동차보험에 상급병실료를 청구한 의원, 한의원, 한방병원의 청구현황을 보면, 의원은 2020년 이후 감소추세이나, 한의원은 지속 증가추세를 보였다. 다만, 올해 4월 상급병실료 심사지침을 신설한 이후 한의원도 기관수와 진료비 모두 감소한 것으로 나타났다.”라고 말했다.

실제로 신설된 상급병실료 인정기준 심사지침 적용 전ㆍ후 한의과 입원 진료비 청구금액은 889억원에서 840억원으로 49억원(5.5%) 감소하고, 조정금액은 39억원에서 46억원으로 7억원(16.0%) 증가했다.

한방병원 입원 진료비 청구금액은 2022년 3월과 4월 598억원이었으나 5월과 6월 583억원으로 15억원(-2.4%) 감소했고, 한의원의 경우 2022년 3월과 4월 292억원이었으나 5월과 6월 257억원으로 35억원(-11.9%) 감소했다.

한방병원 입원 진료비 조정금액은 2022년 3월과 4월 22억원이었으나 5월과 6월 25억원으로 3억원(10.4%) 증가했고, 한의원의 경우 2022년 3월과 4월 17억원이었으나 5월과 6월 21억원으로 4억원(23.4%) 증가했다.

심평원은 한방병원의 감소율이 상대적으로 낮아, 세부 분석을 통한 심사방안을 마련할 예정이다.

이연봉 센터장은 “심사수탁 이후 10여년 간 진료비 증가원인은 경미한 환자의 입원진료 증가, 첩약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조제와 처치, 진료사실이 없거나 다르게 높은 비용으로 청구하는 가종 침술 등이었다. 특히 한의원의 입원증가가 높았다.”라고 지적했다.

그는 “국민이 고스란이 부담하고 있는 자동차보험료가 합리적으로 지출되고 있는지를 관리하는 것은 심사기관의 심사만으로 100% 담부할 수 없다.”라며, “자동자보험의 당사자인 환자ㆍ의료계ㆍ보험회사ㆍ심평원 및 국토부가 함께 노력해야 부적정한 지출 낭비요인을 줄일 수 있다.”라고 강조했다.

장영식 기자 sasilbodo@daum.net

<저작권자 © 헬스포커스뉴스 무단전재 및 재배포금지>
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