심평원에 암보험을 심사를 맡기자는 제안이 나와 주목된다. 공정성 및 전문성 확보 차원에서 자동차보험 위탁심사와 같이 심사위탁을 고려해볼 필요가 있다는 것이다.
국회입법조사처는 최근 발간한 ‘2018 국정감사 정책자료’의 금융감독원 소관 주요이슈로 ‘암보험약관 논쟁의 쟁점 및 과제’를 꼽으며, 이 같이 밝혔다.
통계청이 발표한 ‘2016년 사망원인 통계’에 따르면, 우리나라 사망자의 27.8%(7만 8,194명)가 암으로 사망했고, 암으로 인한 사망자 수는 153명으로 전년대비 1.4% 증가해 여전히 1위를 기록하고 있다.
이러한 암 사망 및 치료비용에 대한 경제적 부담을 완화하기 위해 국내 보험사는 다양한 암보험 상품을 개발해 판매해 왔다.
암보험 약관상 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로’ 수술ㆍ입원ㆍ요양한 경우 암보험금을 지급한다고 규정돼 있으나, 관련 규정의 모호함과 불명확한 규정에 관한 소비자와 보험사간의 해석의 차이로 인해 암보험금(수술비, 입원비 등)을 지급하지 않는 등 민원사례가 지속적으로 발생하고 있다.
국회입법조사처는 “실제로 소비자가 암보험금을 청구하는 경우에 동일 내용의 암보험을 가입하고도 보험사별로 약관의 해석이 달라 보험금 지급을 받지 못하는 피해사례가 많이 발생하고 있다.”라고 지적했다.
현재 암보험 약관규정상 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로’ 입원ㆍ수술ㆍ요양하는 경우, 보험사는 실제 암환자들이 입원ㆍ수술ㆍ요양해 치료한 해당 병원의 담당 주치의사의 진단이나 소견은 무시한 채 보험사 자문의사의 자문소견서를 근거로 ‘암의 치료를 직접목적으로 한’ 입원ㆍ수술ㆍ요양으로 볼 수 없다고 주장하고 있다는 것이다.
국회입법조사처는 또한 “환자를 보거나 치료하지도 않은 보험사 자문의사가 적정치료기간에 대해 자문소견서를 작성하는 것이 타당한지, 환자를 직접 진료하지 않았음에도 소견서를 작성하는 것은 법적으로 의료행위에 위반되지 않는지 등을 따져야 한다.”라고 강조했다.
이어 “보험실무상 암보험을 판매하는 보험설계사 등 판매조직들이 이러한 복잡한 암보험 관련 약관내용에 대하여 실제 잘 모르고 판매하며, 보험소비자 역시 보험판매조직의 부실한 설명에만 의존하여 가입하다 보니 정작 암에 걸려 관련 보험금을 지급받는 시기가 됐을 때 보험사와 암보험 관련 민원이 많이 발생하는 문제점이 있다.”라고 전했다.
이에 대해 국회입법조사처는 “암보험 약관규정이 모호하고 불명확해 분쟁이 발생하므로 대법원판례를 중심으로 축적된 암보험관련 판례를 정례적으로 암보험상품 약관에 구체적으로 예시를 삽입해 규정을 새롭게 개정할 필요가 있다.”라고 제안했다.
또, 국가에서 운영하는 보건복지부 산하 ‘건강보험심사평가원’과 같은 의료심사 전문기관에 암보험 약관규정에서 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한’ 입원ㆍ수술ㆍ요양에 대한 의료적 판단 및 심사를 의뢰하는 방법도 제시했다.
아울러 국가가 주도하는 암보험을 포함한 질병보험 전반에 대한 의료적 규정의 판단 및 해석을 담당할 공신력 있는 의료감정시스템의 구축 등 구체적인 방안이 필요해 보인다고 전했다.
국회입법조사처는 “심평원과 같은 공공기관이 민간보험인 암보험의 심사를 하는 것은 설립취지에 맞지 않는다는 주장이 있을 수 있으나, 공정성 및 전문성 확보차원에서 자동차보험 위탁심사와 같이 질병(암)에 대한 전반적인 심사위탁을 고려해볼 필요도 있다.”라고 역설했다.
이어 “암보험과 같이 대다수 국민이 가입하는 질병보험에 대해 표준약관을 제정하고, 암보험의 용어 및 상품 교육을 강화하도록 보험사를 철저하게 지도 감독하며, 설계사가 설명의무를 철저히 이행하도록 관리하는 실질적인 방안마련이 필요하다.”라고 덧붙였다.
한편, 심평원은 지난 2013년 7월부터 보험회사와 공제조합의 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁 받아 수행하고 있다.
심평원은 의학적 전문성에 기초한 체계적이고 일관성 있는 자동차보험 진료비 심사를 통해 국민을 의학적으로 보호하고 심사결과에 대한 의료기관의 수용성을 높일 수 있다고 주장하지만, 문제점이 많다고 반박하는 입장도 적지 않은 상황이다.