건강보험심사평가원은 2017년 정부의 보장성강화대책에 따라 건강보험의 심사ㆍ평가시스템개편 작업에 착수했다.
2018년 9월부터 심사평가체계 개편 협의체를 구성해 개편 방안 논의를 시작했고, 같은 해 12월 27일 제22차 건강보험정책심의위원회 부의안건으로 ‘건강보험 심사ㆍ평가체계 개편 방안’을 보고했다.
심평원의 심사체계 개편 핵심은 기존 건별 심사에서 벗어나 주제별로 분석지표를 개발해 기관단위로 관찰ㆍ분석하고, 환자 중심 주제 단위 심사, 의학적 타당성 중심의 전환하는 것이다.
의료계는 협의체 회의장을 박차고 나오는가 하면, 기자회견과 보도자료 등을 통해 재검토를 요청하는 등 강하게 반발했다. 분석심사는 사실상 심사의 권한을 강화해 의료비용을 통제하기 위한 수단이 될 것이란 이유에서다.
하지만 심평원은 올해 8월 1일 분석심사 선도사업(시범사업)을 시작했다. 분석대상은 의원급 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식ㆍCOPD)과, 전체 의료기관 급성기진료(슬관절치환술) 그리고, MRI 및 초음파 모니터링이다.
대한의사협회 의료정책연구소(의정연)는 분석심사 선도사업이 시작될 당시, 심사체계 개편방안 검토 연구보고서를 발표했다. 연구소는 보고서에서 대만, 미국, 일본 등 외국의 진료비 심사제도의 시사점을 제시했다.
대만의 경우, 표본심사 운영방식을 소개했다.
대만은 전국민 건강보험제도의 달성 이후 단일보험자가 의료서비스 청구건의 심사와 진료비 지급을 동시에 담당하고 있다.
대만의 심사체계에는 프로파일 분석을 통한 표본심사와 전문가를 통한 집중심사가 포함되며, 표본심사는 지속적으로 증가하는 심사청구 건에 대응하고 심사과정에 소요되는 인력과 시간적 부담을 경감시키기 위해 등장했다.
대만의 표본검사 운영방식은 의료이용 및 질 지표를 생성해 기준치를 초과한 의료기관을 추출하는 방식으로 수행된다.
의료이용 및 질 지표는 지불유형과 질병군 등에 따라 760개 이상으로 여러 유형의 가능성을 고려해 개발되며, 이러한 기준들은 궁극적으로 의료기관이 일정 수준 이상의 질적 서비스를 유도하기 위해서 유지된다.
지표별 적정기준을 초과한 경우 의료기관 전체가 아닌 무작위 추출을 통해 부적절한 의료기관을 제한적으로 선별하고 해당 기관에 대한 제재를 통해 의료기관 경각심을 주는 조치이다.
특히, 대만의 경우 표본검사를 통한 의료기관의 추출 및 검증에 소요되는 시간으로 의료기관이 재정적 손실을 입지 않도록 가지급 제도를 통해 의료기관의 마땅히 받아야 할 지불금에 대해선 최소한의 보호를 보장한다.
이어 미국의 경우, 사전관리에 집중하고 있다고 소개했다.
미국은 노인, 빈곤층, 장애인 등 취약계층 만을 위한 국가 공적건강보험 체계를 갖춘 형태로 최근 몇 년 간 지속적으로 늘어나는 사회보장 관련한 지출을 줄이고자 여러 유형의 계약자를 통한 심사업무를 수행한다.
심사과정은 사전, 사후로 나눠 청구입력의 정확성, 의료서비스 내용에 대한 적절성을 점검하고 과다ㆍ과소지불 건에 대해서는 표본검사를 통해 의무기록을 수집해 심사하는 의학적 검토를 실행한다.
미국의 진료비 심사제도는 부적절한 지급을 방지 또는 해결하는 것을 최우선 과제로 한다.
사후심사에 표본심사 개념을 도입해 시간ㆍ인력ㆍ행정적 부담을 최소화하고 다양한 방법론을 기반으로 과소ㆍ과다 지불금을 추정하고 있다.
미국은 심사과정에서 발생한 부적절한 지불률을 줄이기 위해 청구ㆍ지불오류의 원인을 추적하고 매년 이를 고개하는 방안을 적극 활용하고 있다.
아울러 의료공급자에게는 부당청구 및 부적절 지불의 예방을 위한 전담 전문가 그룹을 구성해 활성화하고 심사과정 개선을 위해 노력하고 있다.
일본의 경우, 현업 의료인이 전문심사에 모두 개입한다고 소개했다.
일본은 직장과 지역을 구분한 다보험자 체계로 일찍이 전국민 건강보험제도를 구축했으며, 이원화된 심사기구를 도도부현별로 설치해 운영 중이다.
심사과정은 전산을 통한 사전점검과 심사위원회의 전문심사로 구분되며, 의과, 치과, 한방의 월 의료비가 일정 기준을 초과한 고액청구명세서의 경우에는 특별심사로 분류해 보다 집중적인 심사과정을 거친다.
일본은 주요 선진국에 비해 진료비 심사를 위한 전산시스템이 보편화돼 있지 않아 청구 접수부터 지불까지 수작업으로 진행된다.
그러나 전문심사로 분류된 모든 청구 건에 대해서는 현업의 의료인이 심사과정에 직접 개입해 의학적 적절성을 판단한다.
특히, 내과, 외과, 정형외과, 산부인과, 안과, 치과 전문과목별 심사원과 심사위원회 위원의 배정을 통해 전문영역의 특수성을 보장할 수 있도록 하고 있다.