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요양급여비용 거짓청구 공표기준 바뀌나

기사승인 2019.11.04  06:08:58

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- 남인순 의원 ‘건보법 개정안’에 복지부ㆍ전문위원실 모두 찬성의견

요양급여비용 거짓 청구 요양기관 공표 기준을 변경하는 법안에 대해 보건당국과 국회 전문위원실이 모두 찬성입장을 밝혀 주목된다.

앞서 더불어민주당 남인순 의원은 지난 6월 이 같은 내용을 골자로 하는 ‘국민건강보험법 일부개정법률안’을 대표발의했다. 이 개정안은 최근 보건복지위원회 법안심사소위원회로 회부됐다.

거짓 청구 유형별 요양기관 적발 및 공표 현황(단위: 건)
*주1: 적발(조사)년도 기준
*주2: ‘공표율’은 거짓 청구로 적발된 건 중 공표 대상이 된 건의 비율을 의미
*주3: 거짓 청구 유형
a: 입ㆍ내원일수 거짓 및 증일 청구
b: 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓 청구
c: 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구
d: 무자격자가 실시한 진료비(약제비) 거짓 청구
e: 의료행위 증량 청구
f: 면허증 대여 등으로 인력신고 후 요양급여비용 거짓 청구
*주4: 적발 기관 1,818개소, 공표 대상 기관 486개소
*자료: 보건복지부

현행법에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관에 대해 업무정지나 과징금 등의 제재처분을 할 수 있도록 규정하는 반면, ‘관련 서류의 위조ㆍ변조로’ 요양급여비용을 거짓으로 청구해 제재처분을 받은 요양기관은 그 위반사실을 공표할 수 있도록 규정해 업무정지ㆍ과징금과 위반사실 공표의 요건을 다르게 규정하고 있다.

즉, 요양급여비용을 거짓 청구한 요양기관 중 거짓 청구 금액이 일정 규모 이상으로 위반사실을 공표할 필요가 있다고 판단되는 경우 위반행위, 처분 내용, 요양기관 명칭ㆍ주소 및 요양기관 대표자 성명 등을 공표하고 있다.

구체적으로 ▲관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용을 거짓 청구해 ▲‘국민건강보험법’ 상 업무정지 또는 업무정지를 갈음하는 과징금을 받은 요양기관으로서 ▲요양급여비용 거짓 청구 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액의 20% 이상인 경우, 관련 위원회(건강보험공표심의위원회)의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 공표 대상 요양기관을 결정해 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 홈페이지 등에 6개월간 공시한다.

2018년 기준 공표 현황을 보면, 의원 33개소, 한의원 25개소 등을 포함한 거짓 청구 요양기관 총 69개소의 위반 사실, 요양기관명 및 요양기관 대표자 성명 등이 보건복지부 홈페이지 등에 공개됐다.

그런데 공표 대상 거짓 청구의 요건 중 ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’의 범위를 어디까지로 볼 것인지에 대해 위반행위자(요양기관)와 처분청(보건복지부) 간 이견이 있어 위반사실 공표 처분에 관한 법적 쟁송이 지속적으로 제기되고 있다.

위반행위의 당사자인 요양기관은 ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’의 범위를 ‘형법’ 상 유형위조와 같이 좁게 해석해 요양급여비용을 청구할 때 타인의 명의를 사칭하는 등 명백히 권한 없는 자가 청구한 경우를 제외하고는 거짓 청구라 하더라도 관련 서류를 위조ㆍ변조한 것에는 해당되지 않아 공표 대상에 포함되지 않는다는 의견이다.

이와는 달리 보건복지부는 ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’의 범위를 ‘형법’ 상 유형위조 뿐만 아니라 무형위조까지 넓혀 해석해 청구 권한이 있는 자라 하더라도 요양급여비용 청구 내역을 부풀리는 등 거짓으로 작성한 경우 공표 요건에 해당하는 것으로 볼 수 있다는 의견이다.

또, 업무정지나 과징금만으로는 거짓 청구를 제재하기에 한계가 있어 위반사실 공표 제도가 도입됐음을 고려할 때 반드시 ‘권한 없는 자’가 요양급여비용을 청구하는 경우만 서류 위조ㆍ변조에 해당된다고 해석하는 것은 적절하지 않다는 입장이다.

관련 판례를 보면, 공표 처분의 적법성을 인정한 판결에서는 ▲‘국민건강보험법’ 상 위조를 형법과 동일하게 가장 좁은 의미의 개념인 유형위조로 한정해 해석할 이유는 없다는 점 ▲요양기관(의사)이 타인의 명의를 도용해 권한 없이 문서를 작성해 요양급여비용을 청구하는 경우는 현실적으로 상정하기 어렵다는 점 ▲요양기관의 준법의식을 제고하고 허위 청구를 억제하고자 한 위반사실 공표 규정의 입법취지를 고려할 때 유형위조 방식의 거짓 청구가 아니더라도 공표 대상에 포함될 수 있다고 해석하는 것이 타당하다는 점 등을 근거로 위반사실 공표 처분 취소소송을 기각했다.

공표 처분의 위법성을 인정한 판결에서는 ▲명단공표처분의 명예훼손적 측면 등을 고려할 때 공표 요건 해당 여부를 최대한 엄격히 해석할 필요가 있다는 점 ▲명확한 문언적 근거 없이 ‘위조’를 강학상의 넓은 의미로 해석할 수는 없다는 점 ▲의료관계 법령에서도 ‘서류의 위조ㆍ변조’와 ‘속임수(거짓)’를 서로 다른 개념으로 취급하고 있다는 점 등을 근거로 위반사실 공표 처분 취소소송을 인용한 바 있다.

개정안은 요양급여 부정수급기관 공표 요건에서 ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’를 삭제하고, 요양급여비용을 거짓으로 청구해 제재처분을 받은 경우에는 동기, 정도, 횟수, 결과 등을 감안해 명단을 공표할 수 있도록 했다.

남 의원은 “개정안을 통해 공표 요건에 대한 해석의 차이로 인해 발생하는 법적 분쟁을 해소하고, 요양급여비용 거짓 청구로 업무정지 또는 과징금 등의 행정처분을 받은 모든 요양기관이 위반사실 공표 대상이 될 수 있음을 명확히 해 공표제도의 합리성과 실효성을 제고하고자 하는 것이다.”라고 법안 발의 취지를 전했다.

이에 대해 보건당국과 국회 전문위원실 모두 찬성 의견을 밝혀 법 개정 가능성이 높아 보인다.

보건복지부는 ‘수용’ 검토의견을 통해 “요양급여비용을 거짓으로 청구한 모든 요양기관이 공표 대상이 됨을 명확히 함으로써 거짓 청구를 예방하고 건강보험재정을 안정화하려는 제도 취지에 공감한다.”라고 전했다.

보건복지위원회 전문위원실도 타당한 입법으로 판단했다.

전문위원실은 먼저, “개정규정은 당초 공표 규정을 마련한 입법 취지를 거스르지 않는 방향의 개정인 것으로 보인다.”라고 설명했다.

당시 의결된 ‘국민건강보험법 일부개정법률안(대안)’을 보면, 속임수를 쓰거나 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 요양기관을 제재하는 수단으로 업무정지 또는 과징금 처분을 내리고 있음에도 불구하고 허위ㆍ부당청구가 계속되고 있어 ‘요양기관의 준법의식을 획기적으로 제고하는 방안으로’ ‘허위(거짓)청구에 한하여’ 공표방안을 마련함을 개정 이유로 밝히고 있다.

또, 이 같은 개정을 위한 법안심사소위원회 회의록을 보더라도 관련 서류의 위조ㆍ변조를 거짓 청구와 다른 의미로 사용한 것이라는 근거를 찾기는 어렵다는 점을 고려할 때, 요양기관의 준법의식을 제고해 모든 거짓 청구 요양기관이 공표 대상이 될 수 있음을 명확히 하려는 개정 방향은 당초 입법취지와 배치되지 않는다는 것이다.

전문위원실은 아울러 “만약 위반사실 공표 대상이 될 수 있는 요양기관의 명예 및 프라이버시권 침해를 최소화하기 위해 공표 요건에 ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’를 포함한 것이라고 추정해 보더라도, ‘관련 서류의 위조ㆍ변조’를 좁은 의미의 위ㆍ변조로 해석할 경우 공표 제도를 목적에 맞게 활용하는 것이 어려울 수 있음을 고려할 필요가 있다.”라고 전했다.

최근 4년간(2015~2018) 공표 대상이 된 요양기관 중 타인의 명의를 사칭해 청구하는 등 권한 없는 자가 요양급여비용을 청구한 사례는 전무함을 고려할 때, 해당 규정이 좁은 의미의 위조ㆍ변조로 한정돼 해석될 경우 사실상 공표제도를 둔 실익이 없어지며, 제도를 취지에 맞게 활용하지 못하는 결과를 야기하게 된다는 것이다.

이외에도 전문위원실은 “개정안에 따라 잠재적인 공표 대상이 확대될 가능성이 있다고 하더라도, 해당 개정으로 인해 공표 대상이 되는 요양기관의 중대한 권익 침해가 예상된다고 보기도 어렵다.”라고 주장했다.

그러면서 현행법은 공표 제도로 인한 명예 및 프라이버시권 침해 등을 최소화하기 위해 ▲공표 요건에 해당하더라도 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려해 공표 여부를 결정하도록 해당 처분을 재량행위로 규정하고 있으며 ▲공정하고 중립적인 심의를 위하여 의약계 대표 단체가 추천하는 사람이 위원으로 포함된 건강보험공표심의위원회를 설치ㆍ운영하고 ▲대상자에게 공표 대상 사실을 알려 소명자료 제출 및 의견 진술 기회를 부여한 뒤 재심의를 거쳐 공표대상자를 결정하는 등의 사전 권리 구제 절차를 두고 있다고 설명했다.

전문위원실은 결론적으로 ▲개정안의 내용은 당초 공표 규정을 마련한 입법 취지와 배치되지 않는다는 점 ▲관련 서류의 위조ㆍ변조를 좁게 해석할 경우 공표 제도를 실효적으로 운영하기 어렵다는 점 ▲개정으로 인해 공표 대상이 되는 요양기관의 중대한 권익 침해가 예상된다고 보기는 어렵다는 점 등을 고려할 때 타당한 입법인 것으로 판단했다.

최미라 기자 mil0726@gmail.com

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