일명 ‘연명의료법’으로 불리는 ‘호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료중단등결정에 관한 법률’이 지난 4일부터 본격적으로 시행 중이다. 하지만 그 동안 의료계 등 일각에서는 해당법안이 갖는 문제점이 꾸준히 제기돼 왔다. 환자 선택권 제한부터 서류작성 및 개인정보 처리 규정이 현실을 반영하지 못하고 있다는 지적, 벌칙부과의 문제 등에 대한 내용이다. 이와 관련, 국회에서 관련 개정안이 추진중인 가운데, 법 시행 초기부터 개정법이 마련될지 귀추가 주목된다.
▽진통끝 연명의료법 제정돼 시행
연명의료법은 지난 2016년 1월 8일 국회에서 의결돼 2016년 2월 3일 공포ㆍ제정됐다.
호스피스ㆍ완화의료와 관련한 부분은 2017년 8월 4일부터 시행되고 있으며, 연명의료결정과 관련한 부분은 2018년 2월 4일부터 시행 중이다.
보건복지부는 지난해 3월 법률의 세부내용을 구체화한 하위법령을 입법예고했는데, 대한암학회 등 의료계에서는 해당 법령이 당초 취지와 달리 오히려 무의미한 연명의료를 조장할 수 있다는 우려를 표명하며 공동성명서를 발표했다.
이에 대해 복지부는 시행령ㆍ시행규칙 등 하위법령과 관련한 사항에 대해서는 의료계 의견 등 입법예고기간 중에 수렴된 의견을 반영해 수정된 최종 시행령 및 시행규칙을 각각 2017년 7월 및 8월에 제정ㆍ공포했다.
법률의 개정이 필요한 사항에 대해서는 ‘연명의료법’ 제8조에 따라 구성된 ‘국가호스피스연명의료위원회(이하 위원회)’를 통해 논의하기로 했으며, 위원회는 지난 2017년 11월 제2차 회의를 개최해 법률 개정 필요사항에 대한 권고안을 심의ㆍ의결했다.
권고안은 연명의료의 대상이 되는 의학적 시술의 추가 등 7가지 개정 필요사항으로 구성돼 있으며, 개정안은 해당 권고안의 내용을 입법화해 제안된 것이다.
지난 4일부터 연명의료법이 본격 시행된 이후 이틀간 2명이 연명의료를 중단했다.
6일 국가생명윤리정책원에 따르면, 지난 4일부터 시행된 연명의료결정법 이후 5일 현재 임종기에 접어들어 회복 불가능한 상태에 빠진 70대 남자 환자와 60대 여자 환자가 가족 전원의 합의로 심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액투석, 항암제 투여 등 네 가지 연명치료를 받지 않고 중단했다. 이는 시범사업 때는 제한됐다가 법 시행 이후 처음으로 가능해진 것이다.
다만 이들 2명의 임종기 환자에게는 물과 영양, 산소는 계속 공급되고 있다.
▽연명의료법 문제점에 개정안 마련
연명의료법은 사회적 진통 끝에 제정됐지만, 여전히 문제점이 많다는 지적이 제기됐다.
현행법이 연명의료 대상인 의학적 시술의 범위를 심폐소생술 등 4가지로 한정하고, 연명의료계획서 작성 시기를 말기 또는 임종기에만 작성할 수 있도록 하는 등 연명의료결정을 위한 환자의 선택권을 지나치게 제한하고 있다는 것이다.
또, 연명의료결정 과정에서 관련 서류의 작성이나 개인정보의 처리에 관한 규정 등이 의료 현실을 반영하지 못 한다는 지적도 나왔다.
특히 연명의료중단등결정 이행대상이 아닌 환자에게 연명의료를 유보ㆍ중단한 자에 대해 벌칙을 부과하고 자격정지까지 병과할 수 있도록 하는 규정에 대해 제도 정착 이전에 이러한 벌칙 부과의 가능성은 의료인 등에게 과도한 부담이 될 수 있다는 우려가 있었다.
앞서 더불어민주당 김상희 의원은 지난해 12월 27일 이 같은 문제점을 보완할 연명의료법을 대표 발의했으며, 보건복지위는 지난 1일 전체회의에서 해당 개정안을 상정하고 법안심사소위원회로 회부했다.
개정안에 따르면, 연명의료의 대상이 되는 의학적 시술을 대통령령으로 추가할 수 있도록 하고, 말기환자나 임종과정에 있는 환자뿐만 아니라 수 개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자도 연명의료계획서를 작성할 수 있도록 했다.
또, 말기환자가 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 경우 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단은 담당의사의 판단만으로 가능하도록 하고, 연명의료중단등결정 관련 문서 또는 기록에 전자문서를 포함하도록 했다.
관리기관, 등록기관, 의료기관, 담당의사와 전문의가 연명의료의 결정과 호스피스에 관한 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 ‘개인정보보호법’ 제23조에 따른 건강에 관한 정보 및 같은 법 제24조에 따른 고유식별정보를 처리할 수 있도록 했다.
이외에도 연명의료중단등결정 이행 대상이 아닌 사람에게 연명의료중단등결정을 이행한 자에 대한 벌칙규정의 시행을 1년 유예하도록 했다.
▽연명의료 대상 의학시술 확대는 ‘긍정적’
연명의료법은 환자가 임종과정에 있고, 연명의료중단등결정에 대한 환자의 의사가 확인이 되면, 연명의료를 시행하지 아니하거나 중단할 수 있도록 하고 있으며, ‘연명의료’의 대상이 되는 의학적 시술은 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등 4개 시술로 규정하고 있다.
이처럼 현행 법 제2조제4호는 연명의료의 대상이 되는 의학적 시술을 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용의 4가지 시술로 제한하고 있는데, 개정안은 이에 ‘대통령령으로 정하는 시술’을 추가할 수 있도록 하려는 것이다.
법 제2조제4호에서 규정하고 있는 4개 시술에 해당하지 않는 시술의 경우, 예를 들면 승압제나 에크모(ECMO)의 경우, 현재 연명의료법에 따른 연명의료에 해당하지 않기 때문에 ‘임종과정에 있는 환자’가 해당 의료의 ‘중단을 요청하는 의사를 표시’하더라도 연명의료법에 따라 이를 중단할 수 없다.
이에 따라 그 동안 ‘연명의료’의 범위가 지나치게 제한적이어서 의료현실을 제대로 반영하고 있지 못하다는 의료계의 지적이 있었다.
석영환 보건복지위 수석전문위원은 “연명의료의 대상이 되는 의학적 시술의 범위 결정은 전문적인 판단을 필요로 하는 사항이며, 의료기술의 발전에 따라 새로운 의학적 시술이 계속 출현할 수 있는 점을 고려하면 개정안과 같이 하위법령을 통해 그 대상을 확대하도록 할 필요가 있다고 보인다.”라고 판단했다.
참고로 연명의료법 제정 당시 상임위에서는 연명의료의 대상이 되는 의학적 시술을 ‘4개 시술 및 대통령령으로 정하는 시술’로 정의하였으나, 법사위 체계자구심사 과정에서 4개 시술로 제한(‘대통령령으로 정하는 시술’ 추가 부분 삭제)된 바 있다.
▽연명의료계획서 작성대상 확대는?
개정안은 ‘말기환자’ 또는 ‘임종과정에 있는 환자’ 뿐만 아니라 ‘수개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자’도 연명의료계획서 작성을 요청할 수 있도록 하려는 것이다.
‘연명의료계획서’는 ‘임종과정에 있는 환자’ 또는 ‘말기환자’의 의사에 따라 담당의사가 환자에 대한 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 사항을 계획하여 문서로 작성한 것이다.
현행법상 연명의료계획서의 작성을 요청할 수 있는 대상은 ‘임종과정에 있는 환자’와 ‘말기환자’이며, 작성된 연명의료계획서는 환자가 임종과정에 이르렀을 때 환자의 연명의료중단등결정에 대한 의사로 간주되는 효력을 가지고 있다.
‘임종과정에 있는 환자’는 ‘회생의 가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태에 있는 환자’를 의미하는 것으로, 담당의사와 해당 분야 전문의 1명의 판단에 의해 결정된다.
‘말기환자’는 ‘암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성간경화 등의 질환에 대해 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화돼 수 개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 환자’를 의미하는 것으로, 역시 담당의사와 해당 분야 전문의 1명의 판단에 의해 결정된다.
‘임종과정에 있는 환자’는 ‘말기환자’에 비해 사망에 더욱 임박한 상태에 있는 환자를 말하는 것으로, 연명의료중단등결정의 대상이 되며, ‘말기환자’와 같은 대상 질병의 제한을 두고 있지 않다.
‘말기환자’는 암, 후천성면역결핍증(AIDS), 만성폐쇄성호흡기질환, 만성간경화 등 4개 질환으로 그 범위를 제한하고 있는데, 이는 ‘말기환자’의 경우 호스피스ㆍ완화의료의 대상이 되기 때문으로, 현재 호스피스ㆍ완화의료 서비스를 제공할 수 있는 질병에 한계가 있어 현행 법령은 그 범위를 일부 질병으로 제한하고 있다.
그런데 현재 ‘임종과정에 있는 환자’의 경우 사망에 거의 임박한 상태의 환자여서 명확한 의식이 있는 상태에서 연명의료계획서를 작성하기 어려운 경우가 많고, ‘말기환자’의 경우 상대적으로 그 범위가 넓기는 하나 질환의 종류를 암, 에이즈, 만성폐쇄성호흡기질환, 만성간경화 등 4개로 제한하고 있어 해당 질환에 해당하지 않는 질환으로 말기에 이른 환자는 연명의료계획서를 작성할 수 없다는 문제가 있다.
물론 현재 ‘수개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자’의 경우 연명의료계획서 대신 사전연명의료의향서 작성을 통해 연명의료중단등결정에 대한 의사를 표시할 수는 있다.
하지만 연명의료계획서의 경우 담당의사에 의해 환자의 질병상태와 치료방법에 관한 설명을 포함해 작성되며, 향후 임종과정에서 그대로 환자의 연명의료중단등결정에 관한 의사로 간주되는 효력을 가지고 있기 때문에 ‘수 개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자’라면 연명의료계획서를 작성하는 것이 환자나 담당의사 입장에서 더 적절하고 선호될 가능성이 높다는 지적이다.
석영환 전문위원은 “개정안은 ‘말기환자’ 또는 ‘임종과정에 있는 환자’뿐만 아니라 ‘수 개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자’도 담당의사에게 연명의료계획서 작성을 요청할 수 있도록 하려는 것으로, 타당한 입법조치로 보인다.”라고 전했다.
다만, 개정안은 ‘수 개월 이내에 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자’의 개념을 별도로 정의하고 있지 않아 ‘말기환자’의 범위와의 관계나 판단방법 등과 관련해 법 시행과정에서 혼란이 발생할 우려가 있으므로, 이에 대한 정의규정을 신설할 필요가 있다고 제언했다.
개정안은 ‘수 개월 이내 임종과정 예상 환자’가 모든 질환에 대해 말기에 이르지는 않았지만 수 개월 이내 임종과정에 있을 것으로 예상되는 환자(굵은 테두리)까지 포함하는 것인지, 아니면 현재 ‘말기환자’ 대상 질환 외의 질환으로서 말기에 이른 환자(격자무늬)까지만 포함되는 것인지가 불분명하다는 것이다.
또, 이를 담당의사 1명이 판단할 것인지, 아니면 현행 ‘말기환자’나 ‘임종과정에 있는 환자’와 마찬가지로 담당의사와 해당분야 전문의 1명이 판단하도록 할 것인지에 대한 기준이 제시되어 있지 않다고 지적했다.
▽호스피스전문기관 이용 말기환자 임종과정 여부 판단 요건 완화
현행 법률은 환자가 ‘임종과정’에 있는 경우에만 연명의료중단등결정을 할 수 있도록 하고 있으며, 환자가 임종과정에 있는지 여부는 법 제16조에서 ‘담당의사와 해당 분야 전문의 1명’이 함께 판단하도록 하고 있다.
개정안은 ‘말기환자’로서 호스피스전문기관을 통해 호스피스 서비스를 이용하고 있는 환자의 경우에는 담당의사 1명이 환자가 ‘임종과정’에 있는지 여부를 판단할 수 있도록 절차를 간소화하려는 것이다.
현행법에 따르면, ‘말기환자’는 이미 2명의 의사(담당의사와 해당 분야 전문의 1명)로부터 수 개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자이며, 호스피스서비스 이용 동의는 임종과정 진입 시의 연명의료 유보를 전제하고 있다고 볼 수 있다.
따라서 호스피스전문기관에서 호스피스서비스를 제공받고 있는 말기환자의 경우에는 ‘임종과정’에 있는지 여부의 판단 절차를 간소화하는 것이 연명의료중단등결정의 원활한 이행에 도움이 될 것이라는 분석이다.
호스피스전문기관의 경우 치료가 아니라 호스피스?완화의료 제공을 목적으로 하는 기관이고, 의원급 기관도 포함(81개 중 13개, 2017년 말 기준)하고 있어 ‘임종과정’ 여부의 판단에 해당 분야 전문의 1명을 추가로 요구하는 경우 판단 절차 자체가 지연될 수 있다.
다만, 석 전문위원은 “연명의료중단등결정의 기준으로서 ‘임종과정’ 여부 판단의 중요성, ‘임종과정’ 여부 판단의 표준화된 의학적 판단기준이 정립되어 있지 않은 점, 호스피스전문기관 간 질적 격차 등을 들어 호스피스전문기관의 경우에도 ‘임종과정’ 여부의 판단은 원칙대로 2명의 의사가 수행하도록 할 필요가 있다는 한국환자단체연합회 등의 의견도 고려할 필요가 있다.”라고 전했다.
▽연명의료중단등결정 관련 문서ㆍ기록에 전자문서 포함
개정안은 연명의료계획서(법 제2조제8호), 환자가 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단 기록(법 제16조) 등 연명의료중단등결정과 관련한 각종 문서나 기록을 전자문서 형태로 작성ㆍ보관할 수 있다는 점을 명확히 하려는 것이다.
현재 전자문서 및 전자거래에 관한 일반법인 ‘전자문서 및 전자거래 기본법’ 제4조제1항에 따르면, 전자문서는 다른 법률에 특별한 규정이 없는 한 서면으로 된 문서와 동일한 효력을 가지므로 개정안과 같은 별도의 규정이 없더라도 연명의료법에 따라 작성되는 다양한 문서나 기록들은 모두 전자문서로 작성될 수 있다.
다만, 개정안은 ‘연명의료계획서’나 ‘환자의 임종과정 여부에 대한 판단 기록’ 등은 해당 문서나 기록이 환자의 연명의료와 관련해 상당히 중요한 의미를 지니고 있어, 실제 현장에서 전자문서 형태로 작성된 문서ㆍ기록이 서면으로 작성된 문서ㆍ기록과 동일한 효력을 가지는지에 대한 의문이 발생할 수 있으므로, 이를 법률에 보다 명확하게 규정하려는 취지로 보인다.
참고로 ‘의료법’, ‘가족관계의 등록등에 관한 법률’ 등 다른 법률에도 진료기록부나 가족관계 등록 등에 관한 신고를 전자문서로 할 수 있다는 규정을 두고 있는 사례들이 있다.
한편, 개정안은 연명의료중단등결정과 관련한 문서 중 ‘사전연명의료의향서(제2조제9호)’와 ‘연명의료중단등결정 이행서(제19조제4항)’에 대해서는 전자문서 포함 여부를 명시하고 있지 않다.
이에 대해 석영환 전문위원은 “해당 문서ㆍ기록의 경우에도 해석상 혼란을 방지하기 위해 전자문서 포함 여부를 명확히 하는 규정을 둘 필요가 있다.”라고 제언했다.
▽사전연명의료의향서 작성내용 중 보관방법 제외
사전연명의료의향서는 만 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것을 말하는 것으로, 연명의료법 제12조제3항 및 동법 시행규칙 제8조제3항은 사전연명의료의향서에 포함돼야 하는 사항에 대해 구체적으로 규정하고 있다.
개정안은 이와 같이 사전연명의료의향서에 필수적으로 포함돼야 하는 사항 중 ‘보관방법’을 삭제하려는 것이다.
현재 복지부의 사전연명의료의향서 작성ㆍ등록ㆍ보관 관련 계획을 살펴보면, ▲수기로 작성한 사전연명의료의향서의 경우 스캔 등을 통해 전자화문서로 변환해 시스템에 등록하고, 원본은 사전연명의료의향서 등록기관 내 문서 저장 설비에 보존하며 ▲전자문서로 작성한 사전연명의료의향서의 경우 서버에 저장하는 방식으로 보관하도록 할 계획이다.
결과적으로 작성자가 ‘보관방법’을 선택할 수 있는 것도 아니고, ‘보관방법’이 사전연명의료의향서의 작성에 있어서 법률에 명시될 만큼 중요한 사항도 아니라고 판단되므로, 이를 삭제하려는 개정안의 조치는 타당하다는 의견이다.
▽개인정보 처리 대상 및 범위 확대
개정안은 연명의료결정 및 호스피스에 관한 사무 수행과 관련하여 처리할 수 있는 개인정보의 범위와 이를 처리할 수 있는 기관의 범위를 확대하려는 것이다.
구체적으로 처리 기관의 범위에는 중앙호스피스센터, 권역별호스피스센터, 호스피스전문기관과 담당의사 및 해당 분야 전문의를 추가하고, 처리 정보의 범위에는 ‘개인정보보호법’ 제23조에 따른 건강에 관한 정보와 제24조에 따른 고유식별정보를 추가하도록 했다.
현재 ‘개인정보보호법’ 제23조 및 제24조는 건강에 관한 정보와 같은 민간정보와 주민등록번호와 같은 고유식별정보에 대해서는 다른 법령에서 구체적으로 그 처리를 허용한 경우가 아니면 원칙적으로 이를 처리하지 못하도록 규정하고 있다.
석 전문위원은 “연명의료 결정이나 호스피스에 관한 업무 수행과정에서 관련 기관이 환자의 ‘건강에 관한 정보’나 ‘주민등록번호’ 등 개인정보를 처리할 수 있도록 허용하는 규정을 마련하려는 개정안의 조치는 타당하다.”라고 전했다.
다만, ‘담당의사 및 해당 분야 전문의’의 경우, 개인정보파일을 운용하기 위해 개인정보를 처리하는 기관ㆍ단체 등에 해당하지 않아 ‘개인정보보호법’에 따른 개인정보처리자로 보기 어려우므로, 이는 처리 대상기관의 범위에서 제외할 필요가 있다고 판단했다.
한편, 개정안에 반영된 사항은 아니나, 연명의료법 제32조는 연명의료중단등결정 및 그 이행 또는 호스피스 업무상 알게 된 정보의 유출 금지에 대해 규정하면서도 규정대상에 호스피스 관련 기관(중앙호스피스센터, 권역별호스피스센터, 호스피스전문기관)을 포함하고 있지 않으므로, 이를 추가할 필요가 있다고 덧붙였다.
또, 유사한 취지에서 제34조의 보고ㆍ조사, 제36조의 유사명칭 사용금지 조항의 대상기관에도 호스피스 관련 기관을 각각 추가할 필요가 있다는 의견이다.
▽벌칙 시행 1년 유예는 어려울 듯
의료계가 주장해 온 벌칙 시행 1년 유예는 현실적으로 어려울 전망이다.
현행 법 제39조제1호는 연명의료중단등결정 이행의 대상이 아닌 사람에게 연명의료중단등결정을 이행한 담당의사를 3년 이하의 징역 또는 3,000만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있다.
또, 법 제41조에서는 해당 위반자에 대하여 유기징역을 부과할 경우에는 7년 이하의 자격정지를 병과할 수 있도록 하고 있다.
개정안은 ‘임종과정’에 대한 판단, 환자의 의사확인 등 연명의료중단등결정과 관련된 기준이나 절차가 아직 정착되지 않은 상황에서 이와 같이 높은 수위의 처벌을 부과하도록 하는 것은 담당의사에게 부담을 초래하고, ‘임종과정’에 대한 판단이 보수적으로 이뤄질 우려가 있어 해당 규정의 시행을 1년간 유예하려는 것이다.
그러나 석영환 전문위원은 “법률의 시행일 조정은 해당 법률이 시행되기 이전에 가능한 것이므로, 2018년 2월 4일부터 시행된 ‘연명의료법’ 제39조제1호의 시행을 현 시점(해당 개정안은 2018년 2월 1일 상정)에서 1년간 유예하는 것은 현실적으로 어렵다.”라고 판단했다.